NOM (en majuscule svp) et Prénom :

Mail pour la réponse :

Date de la course :

Club cycliste (en entier svp) :

Fonction :

Nbre de transpondeurs nécéssaires : 100200

Nombre de jour de course : 123Plus

Mode de règlement : ChèqueVirement bancaire

Chèque à l'ordre du Comité et à expédier à  : Mr. Christophe BOISEL
37 Rue St Maximin 69003 Lyon
Virement : IBAN : Crédit Mutuel  FR76 1027 8073 2700 0200 9930 174

En signant ce formulaire j'ai lu et j'accepte le règlement ci-dessus et les mentions légales et de confidentialité.

Signature obligatoire :

Anti spams :Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant l’étoile.